Razgovarao: KT

Dr. Ramić Čatak je doktor medicine, specijalist socijalne medicine i organizacije zdravstvene zaštite s ekonomikom zdravstva. Trenutno je pomoćnica direktora za medicinske poslove i voditeljica Odjela za javno zdravstvo u Zavodu za javno zdravstvo Federacije BiH. Redoviti je profesor na Fakultetu zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu.

Njezino uže područje djelovanja je promocija zdravlja, prevencija i nadzor faktora rizika nezaraznih bolesti s posebnim fokusom na bolesti ovisnosti. Bila je aktivni član radne skupine Federalnog ministarstva zdravstva u pripremi Zakona o kontroli i ograničenoj uporabi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje u Federaciji BiH. Više od 20 godina djeluje kao neumorni borac i aktivist za život i zdravlje bez duhanskog dima po čemu je prepoznata u javnosti, medijima i radu s nevladinim organizacijama iz područja kontrole duhana. Dobitnica je dviju značajnih međunarodnih nagrada za doprinos u intervencijama kontrole duhana, i to: 2011. nagrade  Regionalnog ureda Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) za aktivnosti u području kontrole duhana u Europskoj regiji, i 2018. INWAT nagrade za doprinos u Europskoj regiji iz područja kontrole duhana. U 2023. proglašena je heroinom mjeseca Veleposlanstva SAD-a u BiH za izniman doprinos javnom zdravstvu, posebno kontroli duhana u BiH i regiji.

Članica je Odbora za kardiovaskularnu patologiju Akademije nauka BiH; članica Udruženja specijalista javno-zdravstvenih disciplina Federacije BiH i predsjednica je Sekcije za socijalnu medicinu; članica je i Europske asocijacije udruženja javnog zdravstva (EUPHA) te Bosanskohercegovačko-američke akademije nauka i umjetnosti (BHAAAS).

Poštovana dr. Ramić Čatak, u prosincu 2024. stupila je na snagu zabrana pušenja u javnim objektima u Federaciji BiH. Zbog čega je jedna takva odredba bila potrebna?

Ovdje bih podsjetila na kronologiju stvari. Posljednji Zakon iz područja kontrole duhana u Federaciji BiH donesen je 1998. s kasnijim manjim izmjenama i dopunama. Tijekom 2016. Federalno ministarstvo zdravstva (FMZ) iniciralo je izradu Zakona o kontroli i ograničenoj uporabi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje u Federaciji BiH. U razdoblju 2017. – 2019. Zakon je prošao faze od Nacrta do Prijedloga zakona, te ga je konačno usvojila Vlada Federacije BiH.

Zastupnički dom Parlamenta Federacije BiH je 26. 5. 2022. usvojio Prijedlog zakona o kontroli i ograničenoj uporabi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje. Dom naroda Parlamenta Federacije BiH je 24. 3. 2022. usvojio Prijedlog zakona o kontroli i ograničenoj uporabi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje uz određene amandmane, zbog čega je Zakon morao ponovno u Zastupnički dom na usuglašavanje. Zastupnički dom Parlamenta Federacije BiH je 27. 4. 2022. usuglasio tekst Zakona koji je onda stupio na snagu objavljivanjem u Službenim novinama Federacije BiH (br. 38/22 od 20. 5. 2022.), a početak primjene Zakona je godinu dana od stupanja na snagu, znači 20. 5. 2023.

Glavne značajke ovog zakona su:

- mjere za zabranu i ograničenje uporabe duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje,

- zabrana njihova reklamiranja, promocije i sponzoriranja,

- sprječavanje pristupa maloljetnih osoba duhanskim proizvodima,

- kontrola sastava duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje,

- obvezne oznake na pakiranjima duhanskih proizvoda,

- suzbijanje štetnih posljedica uporabe duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje i preventivne mjere,

- osnivanje Federalnog povjerenstva za kontrolu uporabe duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje, nadzor nad provođenjem Zakona.

Također, s ciljem zaštite zdravlja stanovništva od posljedica izloženosti duhanskom dimu od drugih pušača definiran je čl. 5. ovog Zakona koji se odnosi na zabranu pušenja i određuje da se pušenje zabranjuje u svim zatvorenim javnim prostorima, mjestu rada i u javnom prijevozu te u privatnim sredstvima prijevoza u kojim se nalaze maloljetne osobe. Ovaj članak Zakona je važan kao jedan od načina reduciranja i eliminacije izloženosti stanovništva štetnom djelovanju pasivnog pušenja, kao i „pušenja iz treće ruke“ što je izraženo u prostorima gdje se puši.

Po SZO-u, pasivno ili sekundarno pušenje predstavlja Kancerogeni faktor klase A. Istraživanja dokazuju brojne štetne posljedice po zdravlje uslijed pasivnog pušenja:

- kod odraslih: rizik za nastanak bolesti srca i krvnih sudova te raka pluća, grla, nazalnih sinusa, dojke, debelog crijeva i mokraćnog mjehura.  

- kod djece: sindrom iznenadne smrti novorođenčeta, akutne i kronične infekcije disajnih puteva, limfomi, leukemije, tumori mozga.

Pušenje iz „treće ruke“ ili rezidualni nikotin koji se u prostorima gdje se puši miješa s drugim  kemijskim spojevima i dugo se zadržava na površinama predmeta u zatvorenim prostorima, miješajući se s onečišćivačima iz zraka u kombinaciju opasnu po zdravlje. Ljudi su izloženi toksičnom djelovanju ovih supstanci dodirom ili udisanjem. Rezidualni nikotin se mjesecima zadržava u odjeći, namještaju, prekrivačima, zidovima, zavjesama, posteljini, podnim prekrivačima iz kojih se može ukloniti samo čišćenjem i pranjem.

Puno se o tomu govori, ali što je zapravo pušenje?

Pušenje je kontinuirana pandemija globalnog karaktera, koja predstavlja jedan od vodećih javno-zdravstvenih izazova za zdravstvene sustave diljem svijeta. Prema procjenama SZO-a, svake godine diljem svijeta umire oko osam milijuna ljudi od bolesti i poremećaja, u kojima predstavlja najveći pojedinačni faktor rizika. Broj smrti uzrokovanih pušenjem veći je od broja smrti uzrokovanih prometnim nesrećama, konzumacijom alkohola, požarima,  ubojstvima, samoubojstvima, konzumacijom droga i psihotropnih supstanci, i HIV/AIDS-om zajedno.

U razdoblju kada na tržište dolaze novi oblici duhanskih proizvoda, čiji će učinak po zdravlje biti predmet višegodišnjih neovisnih istraživanja, u ime sektora javnog zdravstva držimo se službenih stavova SZO-a koja upozorava da svi duhanski proizvodi nose rizik po zdravlje, a nikotin u njihovu sastavu uzrokuje ovisnost.

Možete li nam to pobliže objasniti? Kakav je sastav duhanskog dima?

Istraživanja pokazuju da se u sastavu duhanskog dima nalazi više od 7 000 kemijskih spojeva od kojih su važniji: nikotin koji uzrokuje ovisnost, ugljični monoksid (CO) koji ima 200 - 250 veći afinitet vezivanja za hemoglobin nego kisik, tako da u krvi pušača stvara  karboksihemoglobin (CO-Hb) uslijed čega dolazi do slabljenja opskrbe kisikom vitalnih organa, posebno mozga, srca i krvnih sudova. Duhanski dim sadrži veći broj različitih  iritansa, tvari koje oštećuju disajne puteve i ubrzavaju razvoj kronične opstruktivne plućne bolesti. Konačno, duhan i duhanski dim sadržavaju mnoge tvari za koje je poznato da kod ljudi uzrokuju rak i označavaju se kao kancerogene tvari. Dugo i stalno konzumiranje duhana i duhanskih proizvoda može dovesti do razvoja nekoliko vrsta raka, prvenstveno raka bronha i pluća, a povećava se i rizik za razvoj raka jednjaka, želudca, pankreasa i mokraćnog mjehura.

Neke činjenice o duhanskom dimu:

- Svaka cigareta gori 12 minuta i cijelo vrijeme onečišćuje zrak;

- Duhanski dim koji ide u zrak ima veću koncentraciju štetnih tvari od dima koga uvlači pušač;

- Pušač koji puši 20 godina po 20 cigareta dnevno udahne oko 6 kg čađi koja se taloži u plućnom tkivu;

- Osobe koje puše jednu kutiju cigareta na dan imaju 50% veću mogućnost razvoja srčanog ili moždanog udara;

- Čak jedna ili dvije cigarete mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka, ubrzanje pulsa i smanjenu cirkulaciju krvi u organizmu;

- Srce pušača u prosjeku kuca 10 do 20 otkucaja u minuti brže od srca nepušača;

- Koncentracija štetnih sastojaka iz duhanskog dima u zadimljenoj prostoriji čak i nakon dva sata prozračivanja još uvijek je iznad dopuštene granice.

Zašto je važno razumijevanje djelovanja nikotina u duhanskim i ostalim proizvodima za razvijanje bolesti ovisnosti?

Nikotin u sastavu duhanskih proizvoda ima toksične i metaboličke učinke i odgovoran je za nastanak ovisnosti. Već za nekoliko sekundi nakon unosa u organizam dolazi u mozak gdje se veže za nikotinske receptore i uzrokuje oslobađanje dopamina koga nazivamo hormon ugode ili sreće. Nikotin je toksični alkaloid koji djeluje stimulirajuće ili deprimirajuće, ovisno o dozi. On dovodi do suženja krvnih sudova što ima za posljedicu smanjen protok krvi u cijelom tijelu. Izaziva hipoksiju tkiva i porast krvnog tlaka čime se povećava mogućnost za stvaranje krvnih ugrušaka, a posljedično tomu nastanak srčanog i moždanog udara. Također, povećava koncentraciju kolesterola u krvi, a mijenja i nivo nekih hormona.

Djelujući na receptore u mozgu, nikotin dovodi do osjećaja budnosti, zadovoljstva, reduciranja anksioznosti, relaksacije, modeliranja koncentracije i raspoloženja te supresije apetita. Problem je što nakon dužeg uzimanja izaziva ovisnost i što je potrebno postupno unošenje sve većih količina za postizanje prvobitnog učinka. Nikotin može naštetiti mozgu adolescenata u razvoju.

Kao svojevrsna alternativa klasičnim cigaretama pojavili su se „bezdimni“ duhanski proizvodi. O čemu je riječ i kako oni utječu na zdravlje?

Bezdimni duhanski proizvodi su trenutno novi javno-zdravstveni izazov posebno među školskom djecom u Federaciji BiH. Zbog velike promocije među mladima, koja je zasnovana na reklamnim kampanjama proizvođača, ali i pogrješnoj percepciji javnosti, trebamo nešto više pojasniti termin bezdimnih duhanskih proizvoda. To su proizvodi koji ne gore, ne stvaraju duhanski dim, a izazivaju nikotinsku ovisnost tako da se ljudi s vremenom nakon korištenja ovih proizvoda okreću drugim duhanskim proizvodima s većom količinom nikotina.

U bezdimne duhanske proizvode spadaju: nikotinske vrećice i snus koji se često predstavljaju kao isti proizvodi, a oni to nisu.

Također, bitno je istaknuti da ni nikotinske vrećice ni snus nisu nikakva sigurnija alternativa cigaretama, niti su to proizvodi koji se koriste za odvikavanje od pušenja cigareta. To su samo vrste proizvoda koje uzrokuju i održavaju ovisnost o nikotinu.

Nikotinske vrećice sadrže dehidrirani nikotin u obliku bijelog praha i ne sadrže list duhana; sadrže poprilično velik postotak nikotina, pri čemu jedna vrećica može imati količinu nikotina kao kutija cigareta, znači lakše izazivaju nikotinsku ovisnost.

Snus je prvi put proizveden u Švedskoj još početkom 18. stoljeća gdje je još uvijek legalan, u Norveškoj za starije od 16 godina, a ima ga i u Švicarskoj, dok je u većini zemalja EU-a ilegalan. Na tržištu je prisutan u obliku praha ili vrećica u kojima je vlažni i mljeveni duhan, a često sadrže i arome. Koristi se tako da ga se stavlja između usne i desni te pljuvačka rastapa sadržaj kesice. Pola grama nikotina može biti smrtonosno za ljude, a posebno za adolescente. Prosječna kutija snusa sadrži oko 60 miligrama nikotina, što je ekvivalentno količini nikotina u tri kutije cigareta.

Postoje znanstvene i stručne spoznaje posljedica po zdravlje koje nastaju dugogodišnjom uporabom nikotinskih vrećica i snusa kao što su:

- Rak usne šupljine, posebno rak jezika, ždrijela i grla;

- Lezije na sluzokoži usta od ranica, ulceroznih promjena do tumora;

- Gingivalna keratoza – oštećenje tkiva oko zuba;

- Periodontalna bolest;

- Diskoloracija zuba;

- Karijes;

- Hipertenzija i bolesti srca i krvnih sudova;

- Rak pankreasa, želudca, debelog crijeva;

- Nikotinska ovisnost.

Osim rečenoga postoje i duhanski proizvodi na zagrijavanje. Što nam s medicinskog stanovišta možete reći o njima?

To su novi duhanski proizvodi koji zagrijavaju duhan, tj. on ne gori. U njima se duhan zagrijava do 350°C (dok je 600°C u cigaretama) koristeći baterijski sustav za omogućavanje zagrijavanja. Korisnik u usta stavlja nastavak preko koga inhalira aerosol ili duhansku paru. Para koja se otpušta duhanskim proizvodima koji se zagrijavaju sadrži 84% nikotina sadržanog u cigaretama, a tu su i drugi sastojci koji još uvijek predstavljaju predmet istraživanja.

Nažalost, još uvijek nema puno znanstvenih dokaza koji jasno definiraju stvarne zdravstvene posljedice i utjecaj duhanskih proizvoda na zagrijavanje. Podatci u studijama kojima proizvođači potkrjepljuju pozitivne tvrdnje o duhanskim proizvodima na zagrijavanje, obično analiziraju samo 40 od 93 tvari koje FDA klasificira štetnima ili potencijalno štetnima.

Mi u ime javnog zdravstva pratimo službene stavove relevantnih međunarodnih organizacija kao što su SZO, FDA, CDC, ECDC koje kažu da je potrebno više kliničkih i javno- zdravstvenih istraživanja da se razumiju kratkoročni i dugoročni učinci duhanskih proizvoda na zagrijavanje po zdravlje, upozoravajući kako nije utvrđeno da ovi proizvodi pomažu pušačima u prestanku pušenja i podsjećaju da uporaba svakog duhanskog proizvoda uzrokuje ovisnost i nosi rizike  po zdravlje.

Kada govorimo o problemu pušenja, postoje li znanstvena utemeljenja na koja bismo se mogli referirati? Poglavito u Federaciji BiH…

Proteklih godina Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH uradio je određena populacijska istraživanja koja su potvrdila da pušenje još uvijek predstavlja najveći pojedinačni učinak rizika po zdravlje u svim populacijskim skupinama stanovništva.

Tako prema rezultatima Studije o stanju zdravlja odrasloga stanovništva u Federaciji BiH, koju je proveo Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH u 2012., pušenje potvrđuje 44,1% ispitanika od čega 56,3% muškaraca, a 31,6% žena. Zavod planira u skoroj budućnosti ponoviti populacijsko istraživanje na odrasloj populaciji vezano za pušenje i druge faktore rizika za nezarazne bolesti.  

Pušenje je također bolest ovisnosti kojoj ne odolijevaju ni zdravstveni radnici. Prema rezultatima istraživanja koje je uradio Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH 2017./'18. na uzorku od 920 liječnika i medicinskih sestara u timovima obiteljske medicine u Federaciji BiH, bilježilo se 35% pušača među zdravstvenim radnicima, od čega 28% puši svaki dan, a 7% povremeno.

Rezultati globalnog istraživanja pušenja među školskom djecom i mladima (GYTS) provedenog 2019., koje je također uradio naš Zavod, pokazuju da 24,4% školske djece trenutno koristi neki duhanski proizvod, konzumaciju cigareta potvrđuje 13,8% njih, uporabu vodene lule ili nargile potvrđuje 16,1%, a konzumaciju e-cigarete potvrđuje 10,9% školske djece.

Koje aktivnosti poduzima Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH kada je riječ o kontroli duhana?

Zavod je sa stručne strane sudjelovao u pripremi Zakona o kontroli i ograničenoj uporabi duhana, duhanskih i ostalih proizvoda za pušenje i podzakonskih akata. Nadamo se sudjelovanju u radu Federalnog povjerenstva za kontrolu duhana.

Kroz redovitu statističku evidenciju pratimo podatke o trendovima obolijevanja i smrtnosti od bolesti povezanih s pušenjem.

Kroz populacijska istraživanja pratimo trendove pušenja među populacijskim skupinama odraslih, djece i mladih.

S Udruženjem za prevenciju ovisnosti Narkone uradili smo istraživanje o bolestima ovisnosti na radnom mjestu, koje će biti osnova za našu daljnju suradnju u aktivnosti promocije zdravih radnih mjesta. 

Radimo edukaciju zdravstvenih radnika o prestanku pušenja, a Zavod je i autor Vodiča za odvikavanje od pušenja za timove obiteljske medicine u suradnji s FMZ-om i SZO-om, temeljem kojih je educirano 1 200 doktora medicine i medicinskih sestara u Federaciji BiH.

S ciljem zaštite javnog zdravlja putem jačanja svijesti populacije o štetnim učincima pušenja i izloženosti duhanskom dimu, Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH je 2024. pokrenuo program prevencije pušenja i zaštite zdravlja od posljedica izloženosti duhanskom dimu pod nazivom: Zdravlje svima bez duhanskog dima.

Autori smo dvaju izdanja Vodiča za prevenciju pušenja među djecom i mladima kao podrška nastavnom osoblju u promociji obrazovnih ustanova svih razina prostora bez duhanskog dima. Vodiči se planiraju distribuirati u sve obrazovne ustanove, resorna ministarstva i druge relevantne ustanove u Federaciji BiH.

U nekoliko navrata Zavod je u više od 200 različitih ustanova diljem Federacije dostavio veći broj promotivnih materijala i naljepnica o zabrani pušenja.

Koristeći mrežu od 44 LCD-a raspoređena u zdravstvenim ustanovama, prijamnim dvoranama općina, autobusnim postajama i tržnim centrima diljem Federacije BiH svakodnevno emitiramo savjete građanima o značaju prevencije i prestanka pušenja, pored ostalih poruka vezanih za zdravlje.

Različitim sadržajima i zajedno s partnerima obilježavamo međunarodne nadnevke vezane za temu pušenja kao javno-zdravstvenog problema. 

Što biste na kraju savjetovali mladim ljudima koji u svome odrastanju posežu i za pušenjem?

Faze odrastanja nose brojne izazove, krize i neizvjesnosti koje prate današnje vrijeme. Mladi su pod velikim pritiskom vlastitih očekivanja kao i očekivanja koje od njih imaju roditelji, škole, vršnjačke skupine i šira zajednica. U nekom trenutku može se dogoditi da nekomu od mladih pušenje izgleda kao izlaz iz neke situacije i iluzija da će ulaskom u svijet pušača biti lakše prihvaćeni od okoline. Pušenje, nažalost, ne otvara ta vrata svijeta odraslih, nego čvrsta vjera, rad na sebi i postavljanje ciljeva koje žele ostvariti, rast kroz dobar odgoj, poštovanje bližnjih i ulaganje u znanje i obrazovanje koje traje čitav život i jedini je jamac uspjeha. Naše željeno „Ja“ neće doći s pušenjem, niti će nam pušenje donijeti više prijatelja kao što neće ni riješiti nešto što nam izgleda kao problem. Pušenje će samo oštetiti naše zdravlje, a problemi će ostati isti i još veći. Pušenje će vas koštati novaca, godina izgubljenog života i zdravlja te mogućnosti koje su mogle biti bolje iskorištene. Zaslužujete bolje od bolesti koje pušenje donosi. Cijenite svoj život. Ulažite u svoje tjelesno i duhovno zdravlje, razvijajte zdrave navike i birajte aktivnosti koje vaš život ne pretvaraju u rizik, ulažite u svoje znanje i obrazovanje i stalno sebi postavljajte nove ciljeve.